غربالگری بیماری های شایع متابولیک نوزادان (۶ بیماری) با دستگاه AutoDELFIA و Victor

  • 11 مهر, 1398
  • بازدید : 2,126
Instagram

 در کشور های مختلف بر اساس برنامه ملی هر کشور از دو تا بیش از ۵۰ بیماری در لیست غربالگری اختلالات متابولیک قرار می گیرد. در کشور ما فعلا تنها دو بیماری هیپوتیروییدی مادرزادی و PKU در برنامه کشوری غربالگری اختلالات متابولیک نوزادی، قرار دارند. علاوه بر این دو بیماری، این مرکز به عنوان اولین و تنها مرکز کشور قادر است با استفاده از تکنولوژی های روز دنیا (AutoDELFIA و Victor)، شش بیماری (هیپوتیروییدی مادرزادی، فنیل کتونوری، گالاکتوزومی، کمبود بیوتینیداز، هیپرپلازی مادرزادی ادرنال، کیستیک فیبروزیس، کمبود G6PD) مطرح در غربالگری نوزادان را که با روش TMS قابل شناسایی نمی باشند، مورد غربالگری قرار دهد. بایستی توجه داشت که نتایج مربوط به این روش اندازه گیری فقط نشانگر احتمال بیماری می باشد و برای تایید حتما بایستی تست های تاییدی تکمیلی انجام گیرد.

 باید توجه داشت بیماری های ارثی و ژنتیکی که با این تست شناسایی می شود در همه موارد صد در صد قابل درمان نبوده و در برخی از آنها تنها می توان از شدت علایم و عوارض کاست. از طرف دیگر نرمال بودن این تست، تضمین کننده عدم ابتلا کودک در آینده نخواهد بود چرا که موارد خفیف بیماری های ارثی ممکن است تست غربالگری نرمال داشته باشند. علیرغم تمام این کمبودها و اشکالات در حال حاضر بهترین روش پیشگیری از بروز صدمات جدی جبران ناپذیر آتی در کودک در تمام دنیا، تست غربالگری نوزادی است.

هیپوتیروییدی مادرزادی (CH)

غده تیرویید مترشحه هورمون های تیروییدی است که مسئول کنترل متابولیسم بدن و رشد جسمی و مغزی نوزاد هستند. کمبود مادرزادی این هورمون ها در صورت عدم تشخیص و درمان به موقع موجب کندی شدید رشد جسمی و مغزی و عقب ماندگی ذهنی کودک می گردد. اغلب بیماران در دوره نوزادی بی علامت هستند و طی چند هفته ممکن است علایم شروع شود. تنها ۵% نوزادان از ابتدا علامت دار هستند. علایم بیماری می تواند به صورت زردی طول کشیده، ورم اطراف چشم و پف آلودگی صورت، پوست سرد و خشک، زبان بزرگ، فتق نافی، بزرگی ملاج ها، رنگ پریدگی، خواب آلودگی بیش از حد، عدم گریه و یا گریه خشن، کاهش دفعات شیرخوردن، یبوست، شلی عضلات، کندی رشد به ویژه رشد دور سرظاهر شود. همچنین یک سوم از نوزادان مبتلا به هیپوتیروییدی مادرزادی، تولد دیررس دارند ( بیش از ۴۲ هفته ).

تست غربالگری در اغلب کشورها با اندازه گیری هورمون TSH است. که میزان آن در نوزادان بسته به سن حاملگی و وزن تولد متفاوت می باشد. تصمیم گیری در مورد مقادیر هورمون TSH که نیاز به درمان دارد، بر اساس برنامه های غربالگری هر کشور، متفاوت است. لازم به ذکر است که افزایش میزان TSH در قطره خون پاشنه پا بایستی با تست های تکمیلی در خون وریدی تایید گردد. با تست غربالگری پیش از بروز علایم و صدمه مغزی می توان نوزاد مبتلا را تشخیص داده و با تجویز قرص لووتیروکسین از بروز صدمات جبران ناپذیر مغزی در آینده جلوگیری به عمل آورد. درمان بایستی پیش از سه هفتگی آغاز شود. شروع زودرس درمان با میزان بهره هوشی (IQ) بالاتر همراه بوده و هرچه درمان دیرتر شروع شود میزان افت IQ بیشتر خواهد بود.

گالاکتوزمی

 گالاکتوز قند موجود در شیر بوده که در بدن طی فرایند متابولیکی به گلوکز که منبع مهم انرژی سلولی است تبدیل می گردد. در بیمار مبتلا به گالاکتوزمی به دلیل کمبود آنزیمی این تبدیل صورت نگرفته و نوزاد دچار افت قند شدید، تشنج، عفونت خون، استفراغ مکرر، زردی طولانی، بزرگی و نارسایی کبد، مشکلات انعقادی، آب مروارید، صدمه مغزی و کما می گردد. جهت پیشگیری از عوارض ذکر شده مصرف گالاکتوز قطع می شود. لذا در نوزاد مبتلا بایستی سریعا مصرف شیر مادر یا شیر خشک های معمولی قطع شده و شیر رژیمی فاقد گالاکتوز برای نوزاد جایگزین شود. در این صورت نوزاد از صدمات مغزی، کبدی-کلیوی و چشمی مصون خواهد ماند. چنانچه نوزادی سابقه تعویض خون داشته باشد بایستی سه ماه از تعویض خون گذشته باشد و سپس بررسی آنزیم برایش انجام گیرد.

سه آنزیم در مسیر متابولیسم گالاکتوز به گلوکز دخالت دارند که کمبود هر یک از این آنزیم ها باعث ایجاد و بیماری گالاکتوزمی می گردد و مهم ترین آنها آنزیم GALT می باشد و کمبود آن موجب فرم کلاسیک و شدید گالاکتوزمیا می گردد. البته یک نوع خفیف نیز گزارش شده که میزان فعالیت آنزیم در آن کاهش اندکی دارد و این فرم نیاز به درمان ندارد شیوع بیماری گالاکتوزمی ۱/۳۰۰۰۰ تا ۱/۶۰۰۰۰ می باشد. در تست غربالگری نوزادان به روش ایمونوفلورسانس غلظت گالاکتوز و گالاکتوز ۱ فسفات در گلبول قرمز به روش کمی اندازه گیری می شود که کمبود هریک از سه آنزیم در مسیر متابولیسم گالاکتوز، باعث افزایش غلظت مقادیر فوق میگردد. تست تاییدی برای این بیماری اندازه گیری آنزیم مربوط به تبدیل گالاکتوز به گلوکز (آنزیم GALT) در گلبول قرمز و تست ژنتیک برای یافتن جهش های مولد بیماری می باشد. تست زنتیک در ۹۹ درصد موارد قادر به یافتن جهش ژن می باشد. معمولا تست آنزیمی برای تایید بیماری کفایت می کند و نیاز به تست ژنتیک نیست مگر در مواردی که قصد بارداری مجدد و انجام تست پیش از تولد (PND) باشد. توارث این بیماری همانند بسیاری از بیماری های متابولیک دیگر به صورت اتوزمال مغلوب می باشد و پدر و مادر هر دو دارای یک ژن معیوب و ناقل بیماری می باشند. دختر و پسر به یک میزان شانس ابتلا به بیماری را دارند. احتمال بروز بیماری در حاملگی بعدی ۲۵% است. ۵۰% احتمال دارد که فرزند بعدی مانند والدین ناقل بیماری و ۲۵% کاملا سالم باشد. درمان بیماری با حذف کلیه منابع دارای لاکتوز (گالاکتوز+گلوکز) و گالاکتوز است که عمدتا در لبنیات موجود می باشد. برخی میوه ها و سبزیجات نیز حاوی گالاکتوز هستند که میزان مصرف آنها بایستی محدود گردد. تنها شیر مجاز شیر سویا که فاقد گالاکتوز و شیرهای کازیینه هیدولیز شده که حاوی مقادیر اندک گالاکتوز است می باشد. رژیم غذایی تا پایان عمر بایستی برای جلوگیری از عوارض ادامه یابد.

کمبود بیوتینیداز

بیوتین یکی از انواع ویتامین های گروه B می باشد که نقش مکمل برای فعالیت بسیاری از آنزیم های بدن دارد و در متابولیسم پروتیین، چربی و کربوهیدارت ها نقش مهمی ایفا می نماید. آنزیم بیوتینیداز این ویتامین را به فرم فعال در آورده و چرخه آن را در بدن کامل می نماید. کمبود این آنزیم با علایمی چون تشنج، شلی عضلات، نقص سیستم ایمنی، نابینایی، ناشنوایی، مشکلات پوستی، عفونت های قارچی پوست، عدم رویش مو و عقب ماندگی ذهنی همراهی دارد. شیوع بیماری حدود ۱/۶۰۰۰۰ است و در خاورمیانه شایع تر می باشد. بیماری به دو فرم خفیف (کمبود آنزیم ۱۰-۳۰%) و شدید (کمبود آنزیم کمتر از ۱۰%) دیده می شود. آنزیم به صورت نیمه کمی در قطره خون پاشنه پا به روش ایمونوفلورسانس اندازه گیری می شود، با تشخیص کمبود آنزیم در تست غربالگری و درمان به موقع با بیوتین در دوز بالا علایم قابل پیشگیری بوده و نوزاد رشد و تکامل طبیعی خواهد داشت.

 علایم بیماری عمدتا در ۳-۶ ماهگی آغاز می شود که معمولا سیستم عصبی و پوست را درگیر می نماید. تشنج- تاخیر تکامل و عقب ماندگی ذهنی– پوسته ریزی– اگزما– ریزش مو یا طاسی- نابینایی- ناشنوایی- عدم تعادل– مشکلات تنفسی- بزرگی کبد و طحال- افزایش اسید و آمونیاک خون از جمله این علایم هستند. در فرم های خفیف ممکن است علایم عصبی دیده نشود و تنها علایم پوستی وجود داشته باشد. گاهی نیز کاملا بی علامت است و تا بزرگسالی مشخص نمی شود ممکن است در فرم شدید بیماری در تست خون پاشنه پا به روش TMS و تست های تکمیلی دیگر متابولیت های غیر طبیعی در خون و ادرار وجود داشته باشد لیکن همیشگی نیست به همین جهت نیاز به بررسی خود آنزیم در خون پاشنه پا می باشد. تست تاییدی با اندازه گیری آنزیم بر روی خون تازه به روش کمی بایستی انجام گیرد. درمان بیماری بسیار ساده و ارزان و تنها با مصرف دوز بالای قرص بیوتین (۵-۲ میلی گرم در روز) امکان پذیر است. در فرم های خفیف ۱-۵ میلی گرم در روز کفایت می نماید. درمان بایستی پیش از بروز علایم عصب و چشمی یا شنوایی آغاز گردد زیرا در صورت بروز این علایم برگشت آنها به حالت نرمال به سختی امکان پذیر است. تست ژنتیک نیز برای بررسی جهش بیماری موجود است اما به ندرت به آن احتیاج خواهد بود مگر در موارد تست پیش از تولد (PND) برای حاملگی های بعدی.

توارث این بیماری نیز همانند بسیاری از بیماری های متابولیک دیگر به صورت اتوزمال مغلوب می باشد و پدر و مادر هر دو دارای یک ژن معیوب و ناقل بیماری می باشند. دختر و پسر به یک میزان شانس ابتلا به بیماری را دارند. احتمال بروز بیماری در حاملگی بعدی ۲۵% است. ۵۰% احتمال دارد که فرزند بعدی مانند والدین ناقل بیماری و ۲۵% کاملا سالم باشد.

هیپرپلازی مادرزادی ادرنال (CAH)

هیپرپلازی یا بزرگی مادرزادی ادرنال به گروهی از اختلالات هورمونی غده ادرنال (غده فوق کلیه ) اطلاق می شود که در نتیجه نقص ۶ آنزیم در غده ایجاد می گردد. شایع ترین کمبود آنزیمی مربوط به آنزیم ۲۱- هیدروکسیلاز می باشد (> 90%) که در نتیجه کمبود آن، هورمون کورتیزول که نقش دفاع در برابر بیماری و استرس و تنظیم قند را دارد کاهش یافته و موجب افت قند می گردد. همچنین هورمون های جنسی مردانه افزایش یافته در نتیجه در نوزاد دختر موجب ابهام دستگاه تناسلی (حالت دوجنسی) و در نوزاد پسر موجب بلوغ زودرس در آینده می گردد. همچنین کمبود این آنزیم موجب کمبود الدوسترون که هورمون متعادل کننده آب و نمک و فشارخون می باشد می گردد و در برخی از مبتلایان (۷۵%) کمبود آن دیده می شود که با دفع بیش از حد آب و نمک از کلیه همراه بوده و می تواند موجب شوک، اغما و حتی مرگ نوزاد گردد.

 شیوع این بیماری حدود ۱/۱۵۰۰۰ در هر تولد زنده است. در خاورمیانه حدود ۱/۵۰۰۰ گزارش شده است. با سنجش هورمون ۱۷- هیدروکسی پروژسترون (۱۷-OHP) به روش ایمونواسی که در این بیماران افزایش می یابد می توان این نوزادان را در همان روز های اول تولد تشخیص داده و درمان هورمونی را آغاز نمود تا از بروز عوارض کشنده جلوگیری نمود. در نوزادان دختر نیاز به اقدامات جراحی برای اصلاح دستگاه تناسلی خارجی می باشد. با وجود اینکه تست غربالگری مانع ابهام جنسی نمی شود لیکن از این جهت نیز حائز اهمیت است که از تشخیص اشتباه جنسیت نوزاد و نام گذاری غلط و مشکلات روحی و روانی ناشی از آن در خانواده می تواند جلوگیری نماید. بایستی توجه داشت میزان این هورمون به سن حاملگی و وزن تولد نوزاد بستگی دارد و در نوزادان نارس و یا با وزن تولد کم (کمتر از۲۵۰۰ گرم) میزان آن بیشتر از نوازادان معمولی است.

توارث این بیماری همانند بسیاری از بیماری های ژنتیکی دیگر به صورت اتوزمال مغلوب می باشد و پدر و مادر هر دو دارای یک ژن معیوب و ناقل بیماری می باشند دختر و پسر به یک میزان شانس ابتلا به بیماری را دارند. احتمال بروز بیماری در حاملگی بعدی ۲۵% است. ۵۰% احتمال دارد که فرزند بعدی مانند والدین ناقل بیماری و ۲۵% کاملا سالم باشد.

هیدروکسیلاز به فرم های کلاسیک یا شدید با دفع نمک (۷۵%) و فرم با شدت کمتر بدون دفع نمک (۲۵%) و فرم خفیف یا غیر کلاسیک طبقه بندی می گردد. در فرم کلاسیک با دفع نمک معمولا میزان هورمون ۱۷- هیدروکسی پروژسترون بالاتر است که ۷۰% موارد آن با تست غربالگری قابل شناسایی است. در این بیماران علایم ابهام جنسی در نوزاد دختر شدیدتر است و معمولا به دنبال دفع زیاد آب و نمک دچار شوک و اغما می شوند که در صورت عدم درمان کشنده می باشد. در نوزادان پسر در آینده بلوغ زودرس جنسی رخ داده و موجب توقف رشدی زودرس می گردد. در نوزادان پسر از آنجایی که دستگاه تناسلی خارجی در دوره نوزادی طبیعی است در صورت عدم غربالگری نوزادی ممکن است خطر شوک و عدم تشخیص آن بیشتر و میزان مرگ و میر بالاتر رود. (۵ برابر نسبت به شرایط عادی) در فرم کلاسیک بدون دفع آب و نمک معمولا شدت ابهام تناسلی نوزاد دختر کمتر است و احتمال بروز شوک و اغما تنها در صورت استرس شدید وجود دارد. از همین رو در نوزاد پسر تا زمان کودکی که با بلوغ زودرس جنسی تظاهر می نماید ممکن است تشخیص داده نشود. افزایش ثانویه هورمون ACTH بدلیل کمبود کورتیزول در این نوزادان موجب می شود که معمولا پوست تیره تر از حد عادی به ویژه در ناحیه تناسلی، لثه، بند انگشتان و نوک سینه ها باشد. در فرم غیر کلاسیک افزایش خفیف هورمون ۱۷- هیدروکسی پروژسترون دیده می شود و ممکن است در تست غربالگری تشخیص داده نشوند و در آینده با علایم بلوغ زودرس و یا بروز زودرس اکنه و موی زاید بروز نماید.

 افزایش هورمون ۱۷- هیدروکسی پروژسترون در ۲۴ ساعت اول بعد زایمان به دلیل استرس زایمانی است و بایستی پس از روز دوم و نهایتا تا روز ۵-۷ پس از تولد اندازه گیری شود در نوزادان نارس، نوزادان بد حالی که در NICU بستری بوده اند و نوزادان با وزن کم تولد مقادیر آن بالاتر از نوزادان معمولی است و معمولا نیاز به تکرار تست در هفته های آتی خواهد بود لذا تفسیر نتایج آزمایش و نیاز به درمان بسته به صلاحدید پزشک معالج می باشد. این تست موارد مثبت و منفی کاذب داشته و افزایش آن در یک نوبت به منزله ابتلا به بیماری نمی باشد و نیاز به انجام تست های کامل تر هورمونی تکمیلی است. در مادرانی که به دلایلی کورتون در زمان بارداری استفاده نموده اند ممکن است علیرغم ابتلا نوزاد ۱۷- هیدروکسی پروژسترون طبیعی باشد که در صورت شک به بیماری بایستی طی ۱-۲ هفته تکرار شود. همچنین فرم های خفیف تر ممکن است در تست غربالگری اولیه سطح هورمون بالایی نداشته باشند و نیاز به تکرار آن در هفته ۱-۲ باشد. امروزه امکان اندازه گیری ۱۷- هیدروکسی پروژسترون به روش TMS هم جهت تست غربالگری هم به عنوان تست تکمیلی وجود دارد. تست تاییدی برای تشخیص قطعی بررسی جهش های ژنتیکی ژن آنزیم ۲۱- هیدروکسیلاز می باشد.

کیستیک فیبروزیس (CF)

بیماری کیستیک فیبروزیس یک بیماری ژنتیکی است که در ترشح کلر، غدد مخاطی دچار اشکال هستند که با غلیظ شدن ترشحات مخاطی همراه است و موجب درگیری ریه و سیستم گوارشی و غدد عرق می گردد. شیوع این بیماری در نژاد های سفید از ۱/۳۵۰۰ تا ۱/۷۰۰۰ گزارش شده است. بیماران مبتلا معمولا دچار عفونت های مکرر ریوی و مشکلات تنفسی هستند. همچنین بدلیل کمبود ترشحات غدد روده و لوزالمعده مشکلات گوارشی مانند نارسایی پانکراس، سوء جذب، یبوست، مدفوع چرب حجیم، عدم وزن گیری و کندی رشد شدید هستند. در تست غربالگری میزان تریپسینوژن ایمونوراکتیو (IRT) به روش ایمونوفلورسانس اندازه گیری می شود لیکن بالا بودن آن الزاما به معنی ابتلا به CF نمی باشد و نیاز به تست های تاییدی مانند تست عرق و افزایش میزان کلر در آن می باشد که در دوره نوزادی امکان پذیر نیست و جهت تایید ممکن است نیاز به تست ژنتیک باشد. تشخیص زودرس این بیماری در دوره نوزادی و شروع درمان های محافظتی و آنتی بیوتیکی می تواند از شدت علایم و دفعات عفونت های ریوی بکاهد و از کاهش رشد بیمار جلوگیری نماید هرچند که درمان قطعی برای بیماری وجود ندارد.

 علایم بیماری عمدتا در سنین شیرخوارگی بروز می نماید لیکن در حدود ۲۰% نوزادان به دلیل ترشحات چسبناک و غلیظ روده ممکن است در روزهای اول تولد، دفع مدفوع (مکونیوم) نداشته باشند که شک ابتلا به CF را بر می انگیزد. پس از این دوره شایع ترین علایم عفونت های مکرر تنفسی و اختلال رشد به دلیل سوء جذب ثانویه به کمبود آنزیم های پانکراس و ترشحات روده است. ممکن است بدلیل سوء جذب شدید شیرخوار دچار کمبود پروتیینی شدید گردد. به دلیل از دست دادن نمک از طریق غدد عرق ممکن است میزان نمک خون کاهش یابد. معمولا پوست این بچه ها در هنگام بوسیدن مزه شوری می دهد. احتمال نارسایی کبدی، التهاب پانکراس و حتی دیابت در آینده نیز وجود دارد. به دلیل افزایش طبیعی تریپسینوژن در ترشحات روده در دوران جنینی ممکن است تست IRT به صورت کاذب افزایش را نشان دهد لذا توصیه می شود که تست ۲-۳ هفته بعد مجددا چک شود و در صورت افزایش در تست دوم تست های تاییدی انجام گیرد. تاکنون بیش از ۱۰۰۰ جهش برای بیماری شناسایی شده که شایع ترین آن F508 ∆ می باشد (۷۰%) و در برخی کشورها روش سریع تست ژنتیکی بررسی جهش های شایع (پانل ۲۵ جهش) موجود است و به منظور تست تکمیلی به جای تست عرق از آن استفاده می کنند چنانچه این تست منفی گردد رد کننده ابتلا به CF نبوده و بایستی سایر جهش های مربوط به ژن نیز چک گردد.

توارث این بیماری همانند بسیاری از بیماری های ژنتیکی دیگر بصورت اتوزمال مغلوب می باشد و پدر و مادر هر دو دارای یک ژن معیوب و ناقل بیماری می باشند. دختر و پسر به یک میزان شانس ابتلا به بیماری را دارند. احتمال بروز بیماری در حاملگی بعدی ۲۵% است. ۵۰% احتمال دارد که فرزند بعدی مانند والدین ناقل بیماری و ۲۵% کاملا سالم باشد.

کمبود G6PD

 کمبود G6PD یا آنزیم Glucose-6-phosphate dehydrogenase و یا فاویسم یک بیماری ارثی خونی است که تا زمانی که مواجهه با غذا (مانند باقلا) یا داروهای خاص (مانند اسپرین، ایبوبروفن، کوتریماکسازول و …) و یا عفونت نشده اند هیچ علامتی ندارند و در صورت مواجهه با این عوامل شکسته شدن و لیز سریع گلبول های قرمز (همولیز) و کم خونی شدید و دفع آن از کلیه و حتی نارسایی کلیه و مرگ رخ خواهد داد. علایم بصورت رنگ پریدگی، زردی، خستگی مفرط، تنگی نفس و تپش قلب، بزرگی طحال می باشد. رنگ ادرار به قهوه ایی تیره متمایل می گردد و ممکن است میزان ادرار به دلیل درگیری کلیه کم شود. این بیماری در سیاه پوستان و در خاورمیانه بسیار شایع است. تشخیص بیماری با بررسی آنزیم به روش ایمونو فلورسانس به صورت کمی بر روی کاغذ فیلتر می باشد. برای تست تاییدی می توان آنزیم را به روش کمی در خون اندازه گیری نمود. از تست ژنتیک نیز می توان استفاده کرد که معمولا ضرورتی به آن نمی باشد. توارث بیماری بر خلاف موارد قبلی به صورت وابسته به کروموزوم X است که موجب می شود پسر ها مبتلا شده و دختر ها بصورت ناقل در بیایند. در درصد کمی از موارد ممکن است علایم در دختران نیز بروز نماید. درمان بیماران بسیار ساده و تنها با پرهیز از مواجهه با این عوامل همولیز می باشد.


رزرو نوبت آنلاین

بارگذاری...

X