• 15 مهر 1398

 توارث بیماری همانند بسیاری از بیماری‌های ژنتیکی دیگر به صورت اتوزمال مغلوب است. پدر و مادر هر دو دارای یک ژن معیوب و ناقل بیماری هستند و دختر و پسر به یک میزان شانس ابتلا به بیماری را دارند. احتمال بروز بیماری در حاملگی بعدی ۲۵% است. ۵۰% احتمال دارد که فرزند بعدی مانند والدین ناقل بیماری و ۲۵% کاملا سالم باشد.

 کمبود MCAD:

 این بیماری به واسطه کمبود آنزیم دهیدروژناز اسیدهای چرب زنجیره متوسط پدید می‌آید medium chain acyl-CoA dehydrogenase” (MCAD) شیوع نسبتا بالا حدود ۱/۱۵۰۰۰ در هر تولد زنده برای آن تخمین زده شده است. نوزادان در ابتدای تولد بدون علامت هستند ممکن است در درصد کمی از ابتدای دوره نوزادی علایم افت قند و خواب آلودگی شروع شود. ولی بیشتر آنان، بعد از سه ماهه اول تولد و تا پیش از سه سالگی علامت‌دار می‌شوند. علایم به دنبال گرسنگی طولانی و یا عفونت ظاهر شده و  به صورت افت قند- بیحالی- خواب آلودگی- بی اشتهایی- استفراغ مکرر- تنفس تند- اختلالات خلقی و رفتاری- تشنج و اغما خود را نشان می‌دهد (کریز متابولیک) ممکن است به طور گذرا بزرگی و نارسایی کبد و افزایش آنزیم های کبدی هم دیده شود. در برخی از بیماران درگیری عضلات بصورت شلی و  ضعف عضلانی و عدم تحمل ورزش نیز دیده می‌شود. بر خلاف انتظار در ادرار بیماران با وجود افت قند خون میزان کتون نا چیز و یا منفی است که می‌تواند سرنخ تشخیصی برای این بیماری باشد. با پرهیز از ناشتایی طولانی و مصرف مکرر مواد قندی در زمان عفونت و در صورت عدم تحمل خوراکی بیمار با تجویز سرم قندی به موقع علایم، قابل درمان است. اما اگر بیمار دچار تشنج و اغما شود معمولا درمان با ایجاد عارضه همراه خواهد بود. تجویز کارنیتین پیش از بروز علایم و در زمان استرس (گرسنگی و یا عفونت) و یا در صورت بروز علایم می‌تواند کمک کننده باشد. در رژیم غذایی این بیماران باید مصرف روغن های با زنجیره متوسط مانند MCT که در برخی روغن‌های گیاهی (مثل روغن نارگیل) موجود است محدود شده و از شیرهای فاقد MCT استفاده گردد .

 شناسایی این بیماران به آسانی به کمک تست غربالگری از طریق قطره خون پاشنه پا در بدو تولد امکان پذیر است که در تست غربالگری میزان اسیدهای چرب زنجیره متوسط (عمدتا ۸ کربنه C8 و تا حدی ۶ و ۱۰ کربنه C6,C10) افزایش می‌یابد. همچنین ممکن است در آزمایش ادرار این بیماران برخی اسیدهای غیرطبیعی ناشی از متابولیسم ناقص اسیدهای چرب دیده شود که به تشخیص کمک خواهد کرد. تشخیص قطعی و تایید نهایی بیماری با انجام تست ژنتیک و یافتن جهش بیماری‌زا امکان‌پذیر است. بررسی ژنتیک به تشخیص پیش از تولد (PND) بر روی نمونه CVS و یا از طریق آمنیوسنتز جهت پیشگیری از تولد فرزند مبتلا بعدی نیز کمک می‌کند. برای این منظور باید حتما جهش بیماری‌زا در نوزاد مبتلا و والدین ناقل پیش از بارداری مشخص شده باشد تا در بارداری بعدی بتوان تست PND را انجام داد.

 کمبود VLCAD:

 این بیماری به واسطه کمبود آنزیم دهیدروژناز اسیدهای چرب زنجیره بلندVery long chain acyl-Co A dehydrogenase  (VLCAD) ایجاد می‌شود. دومین فرم شایع در اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب محسوب می‌شود و شیوع آن ۱/۳۰۰۰۰ در هر تولد زنده است. عمده چربی مصرفی در غذا از نوع چربی زنجیره بلند است که ۸۰% انرژی لازم در زمان ناشتایی را برای بدن به ویژه برای قلب و عضلات تامین می‌کند. لذا در این اختلال  عمدتا علایم به صورت افت قند- درگیری قلب- عضلات و کبد است که به دنبال یک ناشتایی طولانی -عفونت- ورزش سنگین ویا استرس شدید ایجاد می‌شود.

 بسته به شدت نقص آنزیم به سه فرم بیماری ممکن است خود را نشان دهد:

 ۱- فرم شدید دوره شیرخوارگی:

در نیمی از کودکان مبتلا دیده می‌شود که از سن نوزادی تا ۴ ماهگی علایم با افت قند و کریز متابولیک بدنبال ناشتایی طولانی و یا عفونت ظاهر می‌شود. در کنار آن بزرگی قلب و اختلال ریتم قلب- بزرگی ونارسایی کبد و مشکلات عضلانی نیز دیده می شود.

 ۲- فرم بینابینی دوره کودکی:

در یک سوم از بیماران این فرم دیده می شود که از اواخر دوره شیرخوارگی و اوایل کودکی علایم با افت قند و کریز متابولیک به دنبال ناشتایی یا عفونت ظاهر می‌شود. معمولا درگیری کبدی و عضلانی نیز وجود دارد اما مشکلات قلبی دیده نمی‌شود.

۳- فرم خفیف بزرگسالی:

در ۱/۵ بیماران علایم در دوره نوجوانی و یا بزرگسالی، خود را نشان می‌دهد که بیشتر به صورت درد و ضعف عضلات به دنبال ورزش سنگین یا ناشتایی طولانی رخ می‌دهد و گاها با تغییر رنگ ادرار به رنگ قرمز-قهوه ایی نیز همراه می‌شود. این بیماران کریز متابولیک ندارند.

 تشخیص بیماری با افزایش اسیدهای چرب زنجیره بلند (عمدتا ۱۴ کربنه C14, C14:1 و یا بیشتر) در نمونه قطره خون پاشنه پا در تست غربالگری مقدور است. اما باید توجه داشت استرس زایمانی می‌تواند موجب افزایش کاذب این اسید چرب شود. درمان بیماری با پرهیز از ناشتایی طولانی به ویژه در زمان عفونت و یا ورزش است. همچنین نیاز به رژیم های تغذیه‌ای خاص نیاز است که مقدار اسیدهای چرب زنجیره بلند در آن محدود و اسیدهای چرب زنجیره متوسط بیشتر است. برای شیرخواران نیز شیر های رژیمی مخصوص حاوی MCT بیشتر و LCT کمتر تجویز می‌شود. استفاده از کربوهیدارت و پروتیین بیشتر توصیه می‌شود. مصرف روغن MCT به ویژه در زمان عفونت و پیش از ورزش جهت تامین انرژی کمک کننده است. تجویز کارنیتین برای تقویت متابولیسم چربی های زنجیره بلند در برخی کودکان کمک کننده است. برای تایید تشخیص باید نمونه خون برای تست‌های تکمیلی و تست ژنتیک انجام گیرد. بررسی ژنتیک به تشخیص پیش از تولد (PND) بر روی نمونه CVS و یا از طریق آمنیوسنتز جهت پیشگیری از تولد فرزند مبتلا بعدی نیز کمک می‌کند. برای این منظور باید جهش بیماری‌زا در نوزاد مبتلا و والدین ناقل پیش از بارداری مشخص شده باشد تا در بارداری بعدی به توان تست PND را انجام داد.

 گلوتاریک اسیدوری تیپ ۲:

 این بیماری هم در گروه اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب و هم اختلالات اسیدهای ارگانیک طبقه بندی می‌شود چون نقص در مسیر متابولیسم چربی و پروتیین هر دو بوده که ثانویه به کمبود واسطه های الکترونی انتقال انرژی مرتبط با فعالیت چندین آنزیم است که برای تولید انرژی از چربی و پروتیین ضروری هستند و شامل دو گروه عمده کمبود ETF و ETF-QO است. شیوع بیماری مشخص نیست اما بیماری نادری محسوب می شود. علایم بیماری مانند سایر موارد با کریز متابولیک بوده که به دنبال ناشتایی طولانی- عفونت و یا استرس (جراحی) ظاهر می‌شود و معمولا همراه با اسهال – استفراغ- تب های دوره‌ای مکرر- تشنج و کما می باشد. به دلیل موادی که از ادرار دفع می‌شود ممکن است بوی شبیه بوی عرق پا از این بیماران به مشام برسد.

 بسته به شدت نقص بیماری ممکن است به دوحالت دیده شود:

 ۱) فرم نوزادی (زودرس):

علایم طی چند روز اول تولد با کریز متابولیک ظاهر می‌شود. برخی ازنوزادان ممکن است چهره غیرطبیعی و ناهنجاری‌های مادرزادی داشته باشند. علایم قلبی- کبدی و شلی عضلات نیز دیده می‌شود. معمولا با عوارض شدید و مرگ و میر بالا در چند ماه اول تولد همراه است.

 ۲) فرم کودکی (دیررس):

علایم خفیف تر بوده و در هر سنی از بعد از دوره نوزادی تا بزرگسالی ممکن است خود را نشان دهد. به صورت استفراغ مکرر- ضعف و شلی عضلات- افت قند و کریز متابولیک به دنبال ناشتایی طولانی- عفونت- ورزش سنگین و یا استرس (جراحی) شروع می شود و به تشنج و کما و مرگ در صورت عدم درمان منتهی می‌شود. علایم قلبی- کبدی و اختلالات حرکتی هم ممکن است دیده شود.

 تشخیص بیماری بوسیله بررسی پروفایل آسیل کارنیتین و افزایش اکثر آسیل کارنیتین های زنجیره کوتاه- متوسط و بلند در نمونه قطره خون پاشنه پا در تست غربالگری ممکن است. برای قطعی شدن تشخیص باید تست تکمیلی انجام شود که برای این منظور ادرار هم از نظر اسیدهای ارگانیک چک می‌شود که در آن میزان گلوتاریک اسید و ۲ هیدروکسی گلوتاریک اسید بالاست. تایید تشخیص با تست ژنتیک می‌باشد. بررسی ژنتیک به تشخیص پیش از تولد (PND) بر روی نمونه CVS و یا از طریق آمنیوسنتز جهت پیشگیری از تولد فرزند مبتلا بعدی نیز کمک می نماید. برای این منظور بایستی حتما جهش بیماری‌زا در نوزاد مبتلا و والدین ناقل پیش از بارداری مشخص شده باشد تا در بارداری بعدی بتوان تست PND را انجام داد. درمان بیماری با محدودیت مصرف چربی و پروتیین و مصرف بیشتر کربوهیدرات ممکن است. تجویز دوزهای بالای ریبوفلاوین (ویتامین B2) نیز کمک کننده است. کارنیتین و گلیسین نیز در دفع اسید های آلی کمک می‌کند. در زمان کریز متابولیک بایستی بیمار سرم قندی و بی کربنات وریدی جهت اصلاح افت قند خون و افزایش اسیدوز متابولیک دریافت کند.

 

دیدگاهتان را بنویسید

X