در مورد اختلالات متابولیکی اسیدهای ارگانیک بیشتر بدانیم

  • 15 مهر 1398

 توارث بیماری همانند بسیاری از بیماری‌های ژنتیکی دیگر به صورت اتوزمال مغلوب است و پدر و مادر هر دو دارای یک ژن معیوب و ناقل بیماری هستند. دختر و پسر به یک میزان شانس ابتلا به بیماری را دارند. احتمال بروز بیماری در حاملگی بعدی ۲۵% است. ۵۰% احتمال دارد که فرزند بعدی مانند والدین ناقل بیماری و ۲۵% کاملا سالم باشد.

 متیل مالونیک اسیدمی (MMA):

 این اختلال نسبتا شایع اسیدهای ارگانیک یا در اثر نقص در آنزیم موتاز و یا در اثر اختلال متابولیسم ویتامین B12 (کوبالامین  Cbl) که کوفاکتور آنزیم است که در مسیر متابولیسم آمینو اسیدهای شاخه‌دار (ایزولوسین و والین) و برخی آمینو اسیدهای دیگر (متیونین و تریونین) و اسیدهای چرب حاصل می‌شود. شیوع بیماری حدود ۱/۵۰۰۰۰ می باشد و توارث اتوزوم مغلوب دارد.

 فرم ناشی از اختلال متابولیسم کوبالامین یا B12  به چند فرم طبقه‌بندی می‌‎شود که برخی تنها با متیل مالونیک اسیدمی تظاهر می‌کند (Cbl A, Cbl B)– در برخی متیل مالونیک اسیدمی به همراه افزایش هموسیستیین است (Cbl C, Cbl D, Cbl F, Cbl J) و در برخی انواع فقط افزایش هموسیستیین دیده می‌شود (Cbl E, Cbl G) در بدو تولد معمولا نوزاد بی علامت بوده و چند روز تا چند هفته بعد به دنبال مصرف پروتیین شیر کم کم علایم با بی‌اشتهایی- استفراغ- عدم وزن گیری– عدم رشد مناسب دور سر- خواب آلودگی- شلی عضلات- تشنج و افت قند- تنفس تند- افزایش اسید و آمونیاک خون و اغما (کریز متابولیک) ظاهر می‌شود. همچنین بزرگی و نارسایی کبد و نارسایی کلیه ممکن است رخ دهد  که در صورت عدم درمان به موقع عوارض فراوانی برای بیمار به جا مانده و حتی منجر به مرگ کودک می‌شود.

 تشخیص اولیه بیماری با گرفتن قطره خون پاشنه پا برای تست غربالگری و مشاهده افزایش اسید الی سه کربنه C3 است. از آنجایی که این متابولیت در بیماری‌های دیگری مانند پروپیونیک اسیدمی نیز ممکن است افزایش یابد برای افتراق این دو بیماری نیاز به تست تکمیلی با بررسی ادرار از نظر نوع اسید ارگانیک است که در صورت افزایش متیل مالونیک در ادرار تشخیص مسجل می‌شود.

 تایید تشخیص با انجام تست ژنتیک بوده که هم برای افتراق انواع متیل مالونیک اسیدمی کمک کننده است و هم به تشخیص پیش از تولد (PND) بر روی نمونه CVS و یا از طریق آمنیوسنتز جهت پیشگیری از تولد فرزند مبتلا بعدی کمک می‌کند. برای این منظور باید حتما جهش بیماری‌زا در نوزاد مبتلا و والدین ناقل پیش ازبارداری مشخص شده باشد تا در بارداری بعدی بتوان تست PND را انجام داد. درمان بیماری با محدودیت مصرف پروتیین- مصرف شیر رژیمی مخصوص MMA – پرهیز از ناشتایی طولانی- مصرف مکرر مواد قندی به ویژه در زمان استرس و عفونت- درمان افزایش اسید و آمونیاک به کمک داروهای موجود (سدیم بی کربنات- سدیم بنزووات- و فنیل بوتیرات)– تجویز کارنیتین با دوز بالا برای دفع بیشتر اسیدهای آلی- مصرف فرم فعال ویتامین B12 (هیدروکسی کوبالامین). در نهایت در برخی موارد نیاز به دیالیز برای دفع سریع تر اسید و آمونیاک است. در درصدی از بیماران مبتلا به MMA  ناشی از اختلال متابولیسم ویتامین B12 ممکن است هموسیستیین خون نیز بالا باشد که برای درمان آن به داروهای دیگری مانند بتایین نیاز است. همه بیماران علایم شدید نداشته و بسته به شدن نقص آنزیم علایم از خفیف تا شدید متغیر است. در موارد عدم پاسخ مناسب درمانی پیوند کبد می تواند کمک کننده باشد.

 پروپیونیک اسیدمی :

 این بیماری درنتیجه نقص آنزیم پروپیونیل کوآ کربوکسیلاز ایجاد می‌شود. در نتیجه پروپیونیک اسید و گلیسین در بدن تجمع می‌یابد که هردو اثر سمی دارند. توارث بیماری به فرم اتوزوم مغلوب است و شیوع آن ۱/۳۳۰۰۰- ۱/۷۵۰۰۰ تولد زنده است. علایم بیماری بسته به شدت نقص آنزیم متفاوت است و از دوره نوزادی تا کودکی ممکن است شروع شود. علایم همانند سایر اختلالات ارگانیک اسیدها به صورت کریز متابولیک بروز می‌کند که عمدتا به دنبال ناشتایی طولانی- عفونت و یا استرس (مانند جراحی) شروع می‌شود و اغلب با بی‌اشتهایی- استفراغ- افت قند خون- اختلال خلق- خواب آلودگی- ضعف عضلانی- ومشکل تنفسی همراه است و نهایتا به تشنج کما و حتی مرگ کودک در صورت عدم درمان منتهی می‌شود. عوارض دراز مدت شامل عقب ماندگی ذهنی- اختلالات حرکتی- سفتی عضلات- پوکی استخوان- نابینایی- مشکلات قلبی و کلیوی و التهاب پانکراس است.

 از نظر آزمایشگاهی افزایش اسید– آمونیاک– گلیسین خون و افت قند خون به همراه افزایش کتون در ادرار دیده می‌شود. میزان گلبول‌های سفید و پلاکت‌ها نیز کاهش می‌یابد و بیمار مستعد خونریزی است. تشخیص بیماری با سنجش آسیل کربن C3 در قطره خون پاشنه پا در تست غربالگری است که هم در این بیماری و هم در متیل مالونیک اسیدمی افزایش پیدا می‌کند و جهت افتراق این دو بیماری بایستی ادرار را از نظر نوع اسید ارگانیکی که افزایش یافته (پروپیونیک اسید یا متیل مالونیک اسید) بررسی کرد. جهت تشخیص قطعی به تست ژنتیک نیاز است که هم برای تایید بیماری و هم برای تشخیص پیش از تولد (PND) بر روی نمونه CVS و یا از طریق آمنیوسنتز جهت پیشگیری از تولد فرزند مبتلا بعدی کمک می‌کند. برای این منظور بایستی حتما جهش بیماری زا در نوزاد مبتلا و والدین ناقل پیش از بارداری مشخص شده باشد تا در بارداری بعدی بتوان تست PND را انجام داد. درمان بیماری با پرهیز ازمصرف پروتیین به ویژه مواردی که حاوی چهار آمینو اسید ایزولوسین – والین- متیونین و تریونین هستند و مصرف بیشتر کربوهیدارت‌ها است. برای شیرخواران شیرهای رژیمی مخصوصی که فاقد این چهار آمینو اسید هستند، وجود دارد که باید از آنها استفاده نمایند. همچنین بیماران باید از ناشتایی طولانی  به خصوص در زمان عفونت پرهیز نمایند.

 مصرف کارنیتین در دفع اسید ارگانیک کمک کننده است و به بیماران تجویز می شود. همچنین در برخی موارد تجویز بیوتین که یکی از انواع ویتامین های B است به افزایش فعالیت آنزیم کمک می‌کند. در زمان کریز متابولیک بایستی بیمار در بیمارستان بستری شده و سرم قندی و بیکربنات برای اصلاح افت قند و اسید خون سریعا تجویز گردد. درمان افزایش آمونیاک با مصرف داروهای کاهنده آمونیاک (سدیم بنزوات و فنیل بوتیرات) به صورت خوراکی یا تزریقی انجام می گیرد. در نهایت پیوند کبد شاید در برخی بیماران که علایم شدید و غیر قابل کنترل دارند بتواند کمک کننده باشد.

 ایزووالریک اسیدمی :

 این بیماری در نتیجه کمبود آنزیم ایزو والریل کوآ دهیدروژناز است که در مسیر متابولیسم آمینو اسید لوسین قرار دارد و کمبود آن موجب تجمع ایزووالریک اسید در بدن می‌گردد. علایم به دو فرم حاد دوره نوزادی و یا مزمن/متناوب در کودکی ظاهر می‌شود. نیمی از موارد به فرم حاد و نیمی دیگر به فرم مزمن مربوط می‌شوند. در فرم حاد علایم به صورت کریز متابولیک در دو هفته اول تولد با بی‌اشتهایی- استفراغ- خواب آلودگی- افت قند- تشنج- خونریزی مغزی- کما ظاهر می‌شود که در صورت عدم درمان به مرگ کودک منتهی می‌شود. کریز متابولیک به دنبال ناشتایی طولانی- عفونت یا استرس (مانند جراحی) ایجاد می‌شود. در فرم مزمن متناوب علایم فوق خفیف‌تر بوده و فقط در زمان یک استرس مانند عفونت، ناشتایی طولانی یا جراحی و در سنین بالاتر دیده می‌شود. ممکن است به علت تجمع ایزووالریک اسید بوی شبیه بوی عرق پا از کودک به مشام برسد. توارث بیماری به فرم اتوزوم مغلوب است. شیوع بیماری نادر و حدود ۱/۲۳۰۰۰۰ تولد زنده است.

 تشخیص بیماری با افزایش اسیل کارنیتین ۵ کربنه (C5) در قطره خون پاشنه پا در تست غربالگری است که بایستی با تست تکمیلی ادرار و افزایش ایزووالریک اسید ادرار نیز تایید شود. تشخیص قطعی با انجام تست ژنتیک است که برای تشخیص قبل تولد نیز کمک کننده است. همچنین بررسی ژنتیک به تشخیص پیش از تولد (PND) بر روی نمونه CVS و یا از طریق آمنیوسنتز جهت پیشگیری از تولد فرزند مبتلا بعدی نیز کمک می‌نماید. برای این منظور بایستی حتما جهش بیماری‌زا در نوزاد مبتلا و والدین ناقل پیش ازبارداری مشخص شده باشد تا در بارداری بعدی بتوان تست PND را انجام داد. درمان بیماری با پرهیز از مصرف غذاهای پروتیینی به ویژه مواد حاوی لوسین و مصرف بیشتر کربوهیدرات‌ها ممکن است. شیرهای رژیمی فاقد لوسین برای درمان شیرخواران موجود است. از ناشتایی طولانی به ویژه در زمان عفونت باید پرهیز شود. تجویز گلیسین و کارنیتین در دفع ادراری ایزووالریک اسید کمک کننده هستند. در زمان کریزمتابولیک بایستی بیمار سرم قندی و بی کربنات وریدی برای اصلاح قند و اسید خون  دریافت نماید .

درمان آمونیاک بالا با استفاده از سدیم بنزووات و فنیل بوتیرات خوراکی یا وریدی مقدور می‌شود.

 گلوتاریک اسیدوری تیپ ۱:

 گلوتاریک اسیدوری تیپ ۱ در نتیجه نقص در تجزیه دو آمینو اسید لیزین و تریپتوفان به واسطه کمبود آنزیم گلوتاریل کوآ دهیدروژناز به وجود می‌آید در نتیجه گلوتاریک اسید و ۳- هیدروکسی گلوتاریک اسید در ادرار تجمع می یابد. این بیماران در بدو تولد هیچ علامتی ندارند فقط ممکن است اندکی دور سر آنها بزرگتر از حد عادی باشد. علایم از سن ۲ ماهگی تا ۴ سال به صورت کریز متابولیک ظاهر می گردد. مشخصا در این بیماری شلی عضلات و مفاصل در زمان کریز دیده می‌شود که تابلوی بارز بیماری است. سایر علایم شامل: تیک – حرکات پرشی غیرارادی اندام ها (دیستونی)- عدم تعادل- تشنج- تورم مغزی و کما هستند. علایم عمدتا به دنبال عفونت و تب و یا ناشتایی طولانی ظاهر می‌شود. متاسفانه به دنبال هر بار کریز کودک بسیاری از توانایی های تکاملی خود را از دست داده و دچار پسروی تکاملی می‌گردد. ممکن است بزرگی کبد- تعریق زیاد- تب های مکرر- و مشکلات تکلمی نیز رخ دهد. شیوع بیماری ۱/۴۰۰۰۰ تولد زنده بوده و توارث اتوزوم مغلوب دارد.

 تشخیص بیماری با بررسی قطره خون پاشنه پا در تست غربالگری و افزایش آسیل کارنیتین ۵ کربنه C5DC است. بایستی ادرار را نیز به منظور تست تکمیلی و بررسی ارگانیک اسید چک نمود که افزایش گلوتاریک اسید و ۳- هیدروکسی گلوتاریک اسید مشاهده می‌شود. تست ژنتیک هم  برای تایید تشخیص و هم برای تشخیص پیش از تولد (PND) بر روی نمونه CVS و یا از طریق آمنیوسنتز جهت پیشگیری از تولد فرزند مبتلا بعدی نیز کمک می‌نماید. برای این منظور بایستی حتما جهش بیماری‌زا در نوزاد مبتلا و والدین ناقل پیش ازبارداری مشخص شده باشد تا در بارداری بعدی بتوان تست PND را انجام داد. درمان بیماری با پرهیز از مصرف پروتیین به ویژه مواردی که بیشتر حاوی لیزین و تریپتوفان هستند، ممکن است. شیرهای مخصوص این بیماری که فاقد این دو آمینو اسید است در درمان شیرخوارن موثر است. مصرف ریبو فلاوین (ویتامین B2) با دوز بالا به فعالیت آنزیم کمک خواهد نمود. کارنیتین نیز در دفع بیشتر ارگانیک اسید موثر است. مصرف ارژینین نیز تا حدی در درمان بیماری کمک کننده می باشد. در زمان کریز بایستی قند و بی کربنات وریدی تجویز گردد.

 

دیدگاهتان را بنویسید

X