پرسش و پاسخ

در حال حاضر تحقیقات برای درک تأثیرات عفونت COVID 19 بر روی مادران باردار در حال انجام است. اطلاعات درمورد این ویروس محدود است اما در حال حاضر هیچ مدرکی مبنی بر اینکه مادران باردار در معرض خطر ابتلا به بیماری شدید نسبت به جمعیت عمومی قراردارند، وجود ندارد. با این حال، به دلیل تغییر در بدن و سیستم ایمنی بدن در طول بارداری، می‌دانیم که مادران باردار می‌توانند تحت تأثیر برخی عفونت‌های تنفسی قرار گیرند. بنابراین بسیار مهم است که آنها از اقدامات احتیاطی برای محافظت از خود در برابر COVID-19 استفاده نمایند و علائم احتمالی (از جمله تب، سرفه یا مشکل در تنفس) را به پزشک خود گزارش دهند.

پروتکل‌های تشخیص آزمایشگاهی کرونا و صلاحیت آنها بسته به مکانی که زندگی می‌کنید متفاوت است. با این حال، توصیه‌های WHO (سازمان بهداشت جهانی) این است که مادران باردار مبتلا به علایم COVID-19 باید در اولویت آزمایش قرار گیرند. زیرا این گروه اگر COVID-19 داشته باشند ، ممکن است به مراقبت‌های تخصصی نیاز داشته باشند. اما به خاطر داشته باشید که تست منفی کرونا ویروس نفی کننده 100 درصد ابتلا نیست. لذا در شرایط شیوع این ویروس ، توصیه های بهداشتی را جدی بگیرید و پیش از انجام تست ، حتما با پزشک خود مشورت نمایید.

مادران باردار برای جلوگیری از ابتلا به COVID-19 مانند سایر افراد باید همان اقدامات پیشگیرانه را انجام دهند. می توانید با استفاده از موارد زیر از خودتان محافظت نمایید:

• دست های خود را مرتباً با دستمال حاوی الکل یا آب و صابون بشویید. به خاطر داشته باشید که شستشو مکرر و کامل دست با آب و صابون و بهترین راه پیشگیری از ابتلا به ویروس است.
• فاصله بین خود و دیگران را حفظ نمایید (حداقل 1.5 تا 2 متر) و در فضاهای شلوغ قرار نگیرید.
• از دست زدن به چشم، بینی و دهان خودداری نمایید.
• در هنگام عطسه یا سرفه، دهان و بینی خود را با دستمال و در صورت در دسترس نبودن با آرنج بپوشانید. دستمال استفاده شده را در سطل دردار، بیاندازید.
• اگر تب، سرفه یا مشکل تنفسی دارید، سریعاً با پزشک خود و یا نزدیک ترین مرکز بهداشتی و درمانی تماس بگیرید.
• به خاطر داشته باشید که مادران باردار، حتی کسانی که تحت تأثیر COVID-19 قرار گرفته اند، باید در قرارهای مراقبت معمول خود (غربالگری دوران بارداری ، مراقبت های روتین دوران بارداری و ….) شرکت نمایند. اما باید توصیه های بهداشتی (استفاده از ماسک، دستکش،..) را کاملا رعایت نمایند.

به نظر می‌رسد کرونا عمدتاً از طریق تماس نزدیک با شخص آلوده و به وسلیه‌ ذرات تنفسی یا توسط سطوح آلوده به ویروس، انتقال می‌یابد. این موضوع که آیا یک مادران باردار بیماری کرونا را به جنین یا پس از زایمان به نوزاد خود منتقل کند یا نه، هنوز به شکلی کامل بررسی نشده است. اما گزارشاتی در این مورد وجود دارد که خوشبختانه حال مادران و نوزادان که تست آنها مثبت شده، خوب است. به هر حال این موضوع احتیاج به تحقیقات بیشتر دارد.

• در خانه ماندن مادران باردار به معنای استراحت مطلق نیست، زیرا احتمال لخته شدن خون در زنان باردار بیشتر از سایر افراد است .بهتر است مادران باردار در منزل تحرک داشته باشند، مصرف مایعات گرم برای این دسته از مادران توصیه می‌شود.
• مادران باردار در صورت مشاهده علایمی مانند افزایش بیش از حد وزن و یا تورم دست و صورت باید با پزشک خود و یا مرکز درمانی تماس بگیرند.
• مادران باردار با پایش حرکات جنین می توانند سلامت وی را تحت نظر قرار دهند و اگر متوجه کاهش حرکت جنین شدند باید با پزشک خود و یا مرکز درمانی تماس بگیرند.
• مادران باردار نباید در محیط های بسته و شلوغ رفت و آمد نمایند.
• مادران باردار می‌توانند در صورت تمیز و مناسب بودن هوا به مدت کوتاه و محدود و با رعایت نکات بهداشتی در هوای آفتابی حضور داشته باشند.
• در حال حاضر اضطراب و نگرانی حاصل از شیوع کرونا ، بسیار شایع است، به همین خاطر به مادران باردار توصیه می شود از استرس پرهیز نمایند و در صورت نیاز برای کنترل بهتر اضطراب خود با مشاور روانشناس / روانپزشک تماس بگیرند.

 سونوگرافی (غربالگری) سه ماهه سوم در هفته های 30-28 بارداری انجام می شود و هدف بررسی و یافتن آنومالی هایی در جنین می باشد که در زمان غربالگری سه ماهه دوم قابل شناسایی نبودند. 38.5٪ از آنومالی ها در غربالگری سه ماهه سوم تشخیص داده می شوند و به این گروه از آنومالی ها Late Onset Anomaly گفته می شود˓ به عنوان مثال حدود 40٪ آنومالی های سیستم ادراری بعد از هفته 24 قابل شناسایی می باشند. همچنین آنومالی های سیستم گوارش جنین عموما بعد از هفته 24 بارداری قابل بررسی و شناسایی می باشند. البته آنومالی مثل فتق نافی و یا گاستروشزی (نقص در بسته شدن دیواره شکمی) در غربالگری سه ماهه اول بارداری قابل بررسی و شناسایی می باشد. بیماری های مرتبط با سیستم استخوانی جنین (دیسپلازی استخوان ها) عموما بعد از هفته 24 بارداری قابل شناسایی می باشند. لازم به ذکر است که  فرم های شدید دیسپلازی های استخوانی که سبب مرده زایی و یا تولد نوزادی با توانی های تنفسی کم می باشد و سبب فوت بعد از تولد می شوند در زمان غربالگری سه ماهه دوم قابل شناسایی می باشند.

از هفته 11 بارداری تا 13 هفته 6 روز به طوری که طول جنین (CRL) در محدوده 45 تا 84 میلیمتر باشد قابل انجام است.

در صورتی که سونویی جهت محاسبه سن بارداری ندارید نگران نباشید در سونوگرافی غربالگری ابتدا طول جنین اندازه گیری می شود. در صورت مناسب بودن سن بارداری، غربالگری سه ماهه اول انجام می شود، درغیر این صورت، راهنمایی می شوید.

سونوگرافی غربالگری شما باید دارای معیارهای لازم جهت ثبت اطلاعات در نرم افزار تخصصی تعیین ریسک موسسه باشد تا ما بتوانیم از این سونوگرافی جهت غربالگری استفاده کنیم. لذا جهت پاسخ به این سوال با موسسه پزشکی نسل امید تماس بگیرید.

 خیر. عقب ماندگی ذهنی علل مختلف دارد که دراین غربالگری فقط سه اختلال کروموزومی یعنی سندرم داون، سندرم ادوارد و سندرم پاتو غربالگری می شوند.

خیر. جواب ها بر اساس احتمالات است. دقت این غربالگری 90-94 درصد است، 6 تا 10 درصد احتمال خطا دارد.

 توصیه می شود در اسرع وقت مشاوره انجام دهید تا بر اساس سن مادر و سن بارداری و سایر شرایط، در مورد تست هاي تشخيصي  (آمنیوسنتز یا CVS) یا تکمیلی (NIPT) شما را راهنمایی کنند.

اگر ضخامت NT بیش از 3/5 میلیمتر باشد بعد از مشاوره توصیه به آمنیوسنتز می شود. در صورتی که نسبت اندازه NT به CRL (طول جنین) بیش از 95 درصد (بالای صدک 95) باشد، اگرغربالگری کم خطر است،  توصیه  به  Cell Free Fetal DNA و اکوی قلب جنین و سونوگرافی ژنتیکی می شود. ولی در غربالگری پر خطر در صورت نرمال بودن کاریوتیپ در گزارش آمنیوسنتز، توصیه به اکوی قلب جنین و سونو گرافی ژنتیکی می شود.

 توصیه به مشاوره و انجام Cell Free Fetal DNA  یا NIPT می شود.

 بله. چون غربالگری سه ماهه دوم فقط با اندازه گیری میزان چهار هورمون Inhibin-A , AFP , UE3 , Total-hCG در خون مادر انجام می شود.

 توصیه به مشاوره ژنتیک و پریناتولوژی و سونوگرافی هدفمند (مغزو طناب نخاعی) می شود.

 بله موسسه پزشکی نسل امید تنها مرکزی است که توانایی اندازه گیری غلظت آلفا فیتو پروتئین (AFP) مایع آمنیوتیک  در کسانی که به هر دلیل آمنیوسنتز می شوند، را داراست، که بر اساس میزان آن ریسک اختلالات طناب عصبی محاسبه می شود. درصورت افزایش غلظت آلفا فیتو پروتیین مایع آمنیوتیک اندازه‌ گیری استیل کولین استراز مایع آمنیوتیک صورت می گیرد.

در صورت مثبت شدن استیل کولین استراز مایع آمنیوتیک حتی با وجود طبیعی بودن یافته‌های سونوگرافی،  تشخیص اختلالات

 لوله عصبی (NTDs) مسجل می‌شود.

 با توجه به اینکه نقایص و سندرم های شایع مورد بررسی شامل سندرم داون (تریزومی 21)˓ سندرم ادوارد (تریزومی 18) و سندرم پاتو (تریزومی 13) در خانواده هایی که هیچ سابقه ای ندارند نیز به میزان کافی دیده می شود بنابراین توصیه می شود همه خانم ها در هر سنی تست های غربالگری ناهنجاری های کروموزومی و سونوگرافی های لازم را انجام دهند. از طرفی در سونوگرافی سه ماهه اول طول جنین (CRL) که تعیین کننده سن حاملگی می باشد به صورت دقیق و با توجه به استاندارد های انجمن بین المللی جنین (FMF) اندازه گیری می شود که تعیین سن و رشد جنین در طراحی نحوه بارداری اهمیت اساسی دارد.

غربالگری ناهنجاری های کروموزومی:

در صورت ترکیب شاخص های سونوگرافی با شاخص های آزمایشگاهی (Free β-hCG و PAPP-A) و سن مادر˓ به طور چشمگیری تعداد زنان نیاز به تست تهاجمی را از حدود 20 تا کمتر از 3 درصد کاهش می دهد و در عین حال میزان تشخیص سندرم داون و سایر اختلالات کروموزومی را از کمتر از 50 درصد به بیش از 95 درصد افزایش می دهد.

تعیین دقیق سن حاملگی.

تشخیص زود هنگام بسیاری از اختلالات جنین که در جنین های مبتلا می توان حاملگی را زودتر و با عوارض کمتر ختم کرد.

غربالگری مادران باردار از نظر مسمومیت حاملگی (Pre-Eclampsia):

اسکن 13-11 هفته می تواند برای شناسایی زنان در معرض افزایش خطر ابتلا به پره اکلامپسی (مسمومیت های بارداری) در دوران بارداری استفاده شود. (در این مرکز در سونوگرافی سه ماهه اول بارداری با روش پیشرفته˓ سونوگرافی کالر داپلر جهت غربالگری مسمومیت های بارداری انجام می شود.)

سونوگرافی غربالگری سه ماهه دوم بین هفته 16 بارداری تا هفته 22 بارداری صورت می گیرد. در بارداری هایی که سن آن ها به خوبی تعیین شده است و به نظر می رسد نیاز به آمنیوسنتز ندارند بررسی در هفته 22-20 اپتیمال می باشد. همچنین اگر بارداری به خوبی تعیین سن نشده باشد انجام زودتر اسکن جهت تعیین سن دقیق و بررسی آناتومیک مورد نیاز است. در ایران باید توجه داشت که در صورت وجود آنومالی که تایید سقط قانونی داشته باشد نیاز به پزشک قانونی جهت اخذ مجوز سقط قانونی قبل از 18 هفته و 6 روز می باشد لذا بهتر است زمان انجام آنومالی اسکن به فرمی برنامه ریزی گردد تا در صورت وجود آنومالی منجر به سقط تشخیص آن در زمانی انجام گردد که قبل از 18 هفته و 6 روز باشد.

اگر در غربالگری سه ماهه اول NT برابر و یا بیش از 3mm باشد و تست های تشخیصی Risk Low باشند در این صورت آنومالی
اسکن در هفته 16 انجام می شود و اگر NF بیش از 6mm گزارش شود نیاز به انجام تست های تشخیصی جهت بررسی TORCH
(بیماری های عفونی منتقل شده از مادر به جنین) می باشد و اگر NF کمتر از 6mm باشد نیاز به انجام مجدد آنومالی اسکن در هفته
18 بارداری و انجام اکوی قلب جنین می باشد.
در جوامعی که در آن ها قوانین بر مبنای شریعت دین حضرت موسی (ع) می باشد زمان آنومالی در هفته 16 و 17 می باشد تا اگر جنین آنومالی منجر به سقط قانونی داشته باشد قبل از هفته 18 تعیین گردد. بعضی از مراکز توصیه می کنند که آنومالی اسکن در 16 هفتگی صورت گیرد تا هم زمانی با زمان بررسی ژنتیک آمنیوسنتز و یاغربالگری چهارگانه (Quadruple) سرم را داشته باشد.

اگر در بررسی جنین آنومالی مشاهده نشود زمان انجام سونوی آنومالی اسکن حداقل 30 دقیقه می باشد و در صورت وجود آنومالی در جنین قطعا زمان بررسی با توجه به نوع آنومالی گاها حتی بیش از یک ساعت می باشد.
در سونوگرافی آنومالی اسکن تمام ارگان ها و اندام های جنین به فرم سیستماتیک و مشخص بررسی و اندازه گیری شده و اندازه گیری های انجام شده با جداول کتب مرجع مقایسه می شود تا نحوه رشد و تکامل جنین و استاندارد و یا غیر استاندارد بودن نحوه رشد و تکامل جنین مشخص شود.

1-زمانی که مادر چاق باشد چربی جدار ابدومن سبب می شود که نتوانیم جنین را به خوبی ارزیابی کنیم لذا توصیه به تکرار سونوگرافی آنومالی در هفته 24 بارداری می شود.
2-زمانی که در بررسی جنین مواردی مانند کیست های کوروئید پلکسوس به عنوان یافته ایزوله مشاهده می شود و توصیه به انجام سونوی آنومالی در هفته 25 بارداری می شود چون کیست های فوق اکثرا تا هفته 25 تحلیل می روند و سونوگرافیست در این بابت باید مطمئن باشد.(یافته ایزوله به یافته ای گفته می شود که همراه با آنومالی مشخص در جنین نباشد و در جنین risk low (ریسک کم) مشاهده گردد.)
3-اگر در زمان انجام سونوگرافی آنومالی اسکن مشاهده گردد که شریان های رحمی دارای جریان با اندکی مقاومت بال می باشند˓ الزام می باشد که شریان فوق در هفته 25 حاملگی مجددا بررسی گردد.

از آنجایی که در سه ماهه دوم بارداری جنین بزرگ شده است لذا بررسی جنین به صورت مقطعی می باشد و تمام جنین در یک کارد
مشاهده نمی شود.

بهتر است مثانه به صورت نیمه پر باشد.

حدود 60 درصد آنومالی های جنین در زمان آنومالی اسکن سه ماهه دوم مشخص می شود و یک سری از آنومالی های جنین از جمله
آنومالی های مربوط به سیستم گوارش و سیستم ادراری و استخوان ها معمول در هفته های بعد قابل تشخیص می باشند.

اگر مشکلی در جنین مشاهده گردد با توجه به نوع آنومالی مشاهده شده باید مشخص نمود آیا آنومالی فوق جز مواردی می باشد که
پزشک قانونی اجازه سقط می دهد و یا خیر و کلا در زمان مشاهده آنومالی در جنین نیاز به مشاوره با همکاران پریناتولوژیست
می باشد.

اگر ناهنجاری قطعی باشد˓ متناسب با نوع آنومالی و شدت آن طبق پروتکل های تشخیصی رفتار خواهد شد.