از اختلالات متابولیکی اسیدهای چرب بیشتر بدانیم
توارث بیماری همانند بسیاری از بیماری‌های ژنتیکی دیگر به‌صورت اتوزمال مغلوب است. پدر و مادر هر دو دارای یک ژن معیوب و ناقل بیماری هستند و دختر و پسر به یک میزان شانس ابتلا به بیماری را دارند. احتمال بروز بیماری در حاملگی بعدی ۲۵% است. ۵۰% احتمال دارد که فرزند بعدی مانند والدین ناقل بیماری و ۲۵% کاملاً سالم باشد.
کمبود MCAD:
این بیماری به‌واسطه کمبود آنزیم دهیدروژناز اسیدهای چرب زنجیره متوسط پدید می‌آید medium chain acyl-CoA dehydrogenase” (MCAD) شیوع نسبتاً بالا حدود ۱/۱۵۰۰۰ در هر تولد زنده برای آن تخمین زده شده است. نوزادان در ابتدای تولد بدون علامت هستند ممکن است در درصد کمی از ابتدای دوره نوزادی علایم افت قند و خواب‌آلودگی شروع شود. ولی بیشتر آنان، بعد از سه‌ماهه اول تولد و تا پیش از سه‌سالگی علامت‌دار می‌شوند. علایم به دنبال گرسنگی طولانی و یا عفونت ظاهر شده و به‌صورت افت قند - بی‌حالی - خواب‌آلودگی - بی‌اشتهایی - استفراغ مکرر - تنفس تند - اختلالات خلقی و رفتاری - تشنج و اغما خود را نشان می‌دهد (مریز متابولیک) ممکن است به طور گذرا بزرگی و نارسایی کبد و افزایش آنزیم‌های کبدی هم دیده شود. در برخی از بیماران درگیری عضلات به‌صورت شلی و ضعف عضلانی و عدم تحمل ورزش نیز دیده می‌شود. بر خلاف انتظار در ادرار بیماران با وجود افت قند خون میزان کتون ناچیز و یا منفی است که می‌تواند سرنخ تشخیصی برای این بیماری باشد. با پرهیز از ناشتایی طولانی و مصرف مکرر مواد قندی در زمان عفونت و در صورت عدم تحمل خوراکی بیمار با تجویز سرم قندی به‌موقع علایم، قابل‌درمان است. اما اگر بیمار دچار تشنج و اغما شود معمولاً درمان با ایجاد عارضه همراه خواهد بود. تجویز کارنیتین پیش از بروز علایم و در زمان استرس (گرسنگی و یا عفونت) و یا در صورت بروز علایم می‌تواند کمک‌کننده باشد. در رژیم غذایی این بیماران باید مصرف روغن‌های با زنجیره متوسط مانند MCT که در برخی روغن‌های گیاهی (مثل روغن نارگیل) موجود است محدود شده و از شیرهای فاقد MCT استفاده گردد .
شناسایی این بیماران به‌آسانی به کمک تست غربالگری از طریق قطره خون پاشنه پا در بدو تولد امکان‌پذیر است که در تست غربالگری میزان اسیدهای چرب زنجیره متوسط (عمدتاً ۸ کربنه C8 و تا حدی ۶ و ۱۰ کربنه C6,C10) افزایش می‌یابد. همچنین ممکن است در آزمایش ادرار این بیماران برخی اسیدهای غیرطبیعی ناشی از متابولیسم ناقص اسیدهای چرب دیده شود که به تشخیص کمک خواهد کرد. تشخیص قطعی و تأیید نهایی بیماری با انجام تست ژنتیک و یافتن جهش بیماری‌زا امکان‌پذیر است. بررسی ژنتیک به تشخیص پیش از تولد (PND) بر روی نمونه CVS و یا از طریق آمنیوسنتز جهت پیشگیری از تولد فرزند مبتلا بعدی نیز کمک می‌کند. برای این منظور باید حتماً جهش بیماری‌زا در نوزاد مبتلا و والدین ناقل پیش از بارداری مشخص شده باشد تا در بارداری بعدی بتوان تست PND را انجام داد.
کمبود VLCAD:
این بیماری به‌واسطه کمبود آنزیم دهیدروژناز اسیدهای چرب زنجیره بلند Very long chain acyl-Co A dehydrogenase (VLCAD) ایجاد می‌شود. دومین فرم شایع در اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب محسوب می‌شود و شیوع آن ۱/۳۰۰۰۰ در هر تولد زنده است. عمده چربی مصرفی در غذا از نوع چربی زنجیره بلند است که ۸۰% انرژی لازم در زمان ناشتایی را برای بدن به‌ویژه برای قلب و عضلات تأمین می‌کند؛ لذا در این اختلال عمدتاً علایم به‌صورت افت قند - درگیری قلب - عضلات و کبد است که به دنبال یک ناشتایی طولانی - عفونت - ورزش سنگین و یا استرس شدید ایجاد می‌شود.
بسته به‌شدت نقص آنزیم به سه فرم بیماری ممکن است خود را نشان دهد:
۱- فرم شدید دوره شیرخوارگی:
در نیمی از کودکان مبتلا دیده می‌شود که از سن نوزادی تا ۴ ماهگی علایم با افت قند و مریز متابولیک به دنبال ناشتایی طولانی و یا عفونت ظاهر می‌شود. در کنار آن بزرگی قلب و اختلال ریتم قلب - بزرگی و نارسایی کبد و مشکلات عضلانی نیز دیده می‌شود.
۲- فرم بینابینی دوره کودکی:
در یک‌سوم از بیماران این فرم دیده می‌شود که از اواخر دوره شیرخوارگی و اوایل کودکی علایم با افت قند و مریز متابولیک به دنبال ناشتایی یا عفونت ظاهر می‌شود. معمولاً درگیری کبدی و عضلانی نیز وجود دارد؛ اما مشکلات قلبی دیده نمی‌شود.
۳- فرم خفیف بزرگسالی:
در ۱/۵ بیماران علایم در دوره نوجوانی و یا بزرگسالی، خود را نشان می‌دهد که بیشتر به‌صورت درد و ضعف عضلات به دنبال ورزش سنگین یا ناشتایی طولانی رخ می‌دهد و گاهی اوقات با تغییر رنگ ادرار به رنگ قرمز – قهوه‌ای نیز همراه می‌شود. این بیماران مریز متابولیک ندارند.
تشخیص بیماری با افزایش اسیدهای چرب زنجیره بلند (عمدتاً ۱۴ کربنه C14, C14:1 و یا بیشتر) در نمونه قطره خون پاشنه پا در تست غربالگری مقدور است. اما باید توجه داشت استرس زایمانی می‌تواند موجب افزایش کاذب این اسید چرب شود. درمان بیماری با پرهیز از ناشتایی طولانی به‌ویژه در زمان عفونت و یا ورزش است. همچنین نیاز به رژیم‌های تغذیه‌ای خاص نیاز است که مقدار اسیدهای چرب زنجیره بلند در آن محدود و اسیدهای چرب زنجیره متوسط بیشتر است. برای شیرخواران نیز شیرهای رژیمی مخصوص حاوی MCT بیشتر و LCT کمتر تجویز می‌شود. استفاده از کربوهیدرات و پروتئین بیشتر توصیه می‌شود. مصرف روغن MCT به‌ویژه در زمان عفونت و پیش از ورزش جهت تأمین انرژی کمک‌کننده است. تجویز کارنیتین برای تقویت متابولیسم چربی‌های زنجیره بلند در برخی کودکان کمک‌کننده است. برای تأیید تشخیص باید نمونه خون برای تست‌های تکمیلی و تست ژنتیک انجام گیرد. بررسی ژنتیک به تشخیص پیش از تولد (PND) بر روی نمونه CVS و یا از طریق آمنیوسنتز جهت پیشگیری از تولد فرزند مبتلا بعدی نیز کمک می‌کند. برای این منظور باید جهش بیماری‌زا در نوزاد مبتلا و والدین ناقل پیش از بارداری مشخص شده باشد تا در بارداری بعدی به توان تست PND را انجام داد.
پلوتارک اسیدوری تیپ ۲:
این بیماری هم در گروه اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب و هم اختلالات اسیدهای ارگانیک طبقه‌بندی می‌شود؛ چون نقص در مسیر متابولیسم چربی و پروتئین هر دو بوده که ثانویه به کمبود واسطه‌های الکترونی انتقال انرژی مرتبط با فعالیت چندین آنزیم است که برای تولید انرژی از چربی و پروتئین ضروری هستند و شامل دو گروه عمده کمبود ETF و ETF-QO است. شیوع بیماری مشخص نیست؛ اما بیماری نادری محسوب می‌شود. علایم بیماری مانند سایر موارد با مریز متابولیک بوده که به دنبال ناشتایی طولانی - عفونت و یا استرس (جراحی) ظاهر می‌شود و معمولاً همراه با اسهال – استفراغ - تب‌های دوره‌ای مکرر - تشنج و کما است. به دلیل موادی که از ادرار دفع می‌شود ممکن است بوی شبیه بوی عرق پا از این بیماران به مشام برسد.
بسته به‌شدت نقص بیماری ممکن است به دو حالت دیده شود:
۱) فرم نوزادی (زودرس):
علایم طی چند روز اول تولد با مریز متابولیک ظاهر می‌شود. برخی از نوزادان ممکن است چهره غیرطبیعی و ناهنجاری‌های مادرزادی داشته باشند. علایم قلبی - کبدی و شلی عضلات نیز دیده می‌شود. معمولاً با عوارض شدید و مرگ‌ومیر بالا در چند ماه اول تولد همراه است.
۲) فرم کودکی (دیررس):
علایم خفیف‌تر بوده و در هر سنی از بعد از دوره نوزادی تا بزرگسالی ممکن است خود را نشان دهد. به‌صورت استفراغ مکرر - ضعف و شلی عضلات - افت قند و مریز متابولیک به دنبال ناشتایی طولانی - عفونت - ورزش سنگین و یا استرس (جراحی) شروع می‌شود و به تشنج و کما و مرگ در صورت عدم درمان منتهی می‌شود. علایم قلبی - کبدی و اختلالات حرکتی هم ممکن است دیده شود.
تشخیص بیماری به‌وسیله بررسی پروفایل آسیل کارنیتین و افزایش اکثر آسیل کارنیتین‌های زنجیره کوتاه - متوسط و بلند در نمونه قطره خون پاشنه پا در تست غربالگری ممکن است. برای قطعی‌شدن تشخیص باید تست تکمیلی انجام شود که برای این منظور ادرار هم از نظر اسیدهای ارگانیک چک می‌شود که در آن میزان پلوتارک اسید و ۲ هیدروکسی پلوتارک اسید بالاست. تأیید تشخیص با تست ژنتیک می‌باشد. بررسی ژنتیک به تشخیص پیش از تولد (PND) بر روی نمونه CVS و یا از طریق آمنیوسنتز جهت پیشگیری از تولد فرزند مبتلا بعدی نیز کمک می‌نماید. برای این منظور بایستی حتماً جهش بیماری‌زا در نوزاد مبتلا و والدین ناقل پیش از بارداری مشخص شده باشد تا در بارداری بعدی بتوان تست PND را انجام داد. درمان بیماری با محدودیت مصرف چربی و پروتئین و مصرف بیشتر کربوهیدرات ممکن است. تجویز دوزهای بالای ریبوفلاوین (ویتامین B2) نیز کمک‌کننده است. کارنیتین و گلیسین نیز در دفع اسیدهای آلی کمک می‌کند. در زمان مریز متابولیک بایستی بیمار سرم قندی و بی کربنات وریدی جهت اصلاح افت قند خون و افزایش اسیدوز متابولیک دریافت کند.