ارائه نتایج طرح کشوری Contingent-NIPT در جلسه رسمی فرهنگستان علوم پزشکی ایران
طرح کشوری Contingent-NIPT فرهنگستان علوم پزشکی
طرح کشوری "تعیین جایگاه استفاده از آزمایش NIPT در غربالگری ناهنجاری‌های کروموزومی در سه‌ماهه اول بارداری بر اساس پروتکل Contingent با استفاده از روش Reflex DNA Testing" در شهریورماه 1401 به پایان رسید. مجریان طرح در راستای پیشبرد اهداف این طرح ملی و پس از برگزاری جلسات و نشست¬های متعدد و مذاکره و جمع‌آوری نظرات اساتید، کارشناسان و متولیان سلامت کشور از جمله جناب آقای دکتر حسینعلی شهریاری ریاست محترم کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، جناب آقای دکتر ملک افضلی، نمایندگان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، نمایندگان پزشکی قانونی و همچنین سازمان نظام‌پزشکی کشور در جلسه‌ای که در تاریخ 21 آذرماه و به میزبانی فرهنگستان علوم پزشکی برگزار شد در خصوص نتایج این طرح به بحث و تبادل نظر با اساتید و فرهیختگان حوزه سلامت پرداختند.
در ابتدای این جلسه که ساعت 10 صبح روز دوشنبه 21 آذرماه و به ریاست جناب آقای دکتر شهریاری برگزار گردید، تیم اجرایی طرح در کمیسیون سلامت و تغذیه فرهنگستان علوم پزشکی، در حضور جناب آقای دکتر ملک افضلی، جناب آقای دکتر کاظم محمد، جناب آقای دکتر افتخار، جناب آقای دکتر مصداقی نیا، جناب آقای دکتر ساری، جناب آقای دکتر اکبری، جناب آقای دکتر رئوفیان، سرکار خانم دکتر فرزامی، سرکار خانم دکتر باقرصاد، سرکار خانم دکتر شیخ¬الاسلام و جناب آقای دکتر وثوق، جناب آقای دکتر فرهود و جناب آقای دکتر رمضان خانی اقدام به معرفی و ارائه توضیحات تکمیلی در خصوص نتایج و دستاوردهای طرح کشوری Contingent-NIPT نمودند.
تشریح اهداف آغاز مطالعه
جناب آقای دکتر خرم خورشید مدیر طرح کشوری Contingent-NIPT، دلایل آغاز این مطالعه در سال 1397 و در مرکز تحقیقات اختلالات رشد و تکامل جنین مؤسسه پزشکی نسل امید و مرکز تحقیقات ژنتیک دانشگاه علوم توان‌بخشی و سلامت اجتماعی را باهدف به‌روزرسانی متدهای جدید غربالگری، مارکرهای بیوشیمیایی و اندکس‌های جدید سونوگرافی برای غربالگری بیماری‌های کروموزومی شایع در سه‌ماهه اول بارداری، ارتقا تکنولوژی دستگاه‌های سونوگرافی در زمینه‌های نرم‌افزاری و سخت‌افزاری، کیت‌ها و دستگاه‌های آزمایشگاهی جدید، تقاضای القایی انجام آزمایش NIPT در تعداد بالا، افزایش تعداد انجام تست‌های تهاجمی مانند آمنیوسنتز، احساس نیاز به افزایش دانش متخصصان حوزه غربالگری سه‌ماهه اول در جهت کاهش نتایج مثبت کاذب منتهی به تست‌های تهاجمی و نبود نظارت بر مراکز فعال کشور در حوزه غربالگری دانستند.
دکتر خرم خورشید در بخش دیگری از سخنان خود ضمن اشاره به اینکه این طرح پس از اخذ مجوز از شورای پژوهشی دانشگاه علوم توان‌بخشی و همچنین ارایه مجوز کمیته اخلاق به معاونت تحقیقات وزارت بهداشت، با تشریح روش جاری کشور برای غربالگری ناهنجاری‌های شایع کروموزومی (Combined) اهداف اصلی طرح را بررسی زمان انجام آزمایش NIPT، کاهش زمان اعلام نتایج در جهت کاهش نگرانی‌ها برای مادران باردار و بررسی متدهای جدید غربالگری در دنیا، توصیف نمودند.
تشریح نحوه اجرای طرح توسط مجریان
در بخش دیگر از این جلسه اعضای تیم اجرایی طرح کشوری Contingent-NIPT به تشریح نحوه اجرا و نتایج این طرح کشوری پرداختند. جناب آقای مهندس فرخی نکاتی را در خصوص اهداف انجام این طرح کشوری، تعیین جایگاه انجام آزمایش NIPT، کاهش هزینه‌های غربالگری با استفاده از روش‌های جدید، Cut Offهای مورداستفاده در طرح و استفاده از چهار پروتکل برای مقایسه آنها در خط اول غربالگری، تعداد تست‌های انجام شده، نتایج و دقت انجام آزمایش‌ها در این طرح، بیان نمود.
بیان سوالات توسط اعضای محترم فرهنگستان علوم پزشکی
پس از ارائه توضیحات مجریان طرح اساتید و متخصصان حاضر در جلسه پرسش‌های خود را مطرح نموده به بحث و تبادل نظر در مورد نحوه اجرا و نتایج و دستاوردهای طرح کشوری Contingent-NIPT پرداختند. طبق دستور ریاست محترم جلسه ابتدا تمامی پرسش‌ها مطرح شد و در پایان زمان مناسب جهت ارائه پاسخ در اختیار مجریان طرح قرار گرفت.
جناب آقای دکتر کاظم محمد در خصوص هزینه‌ها و همچنین میزان مفید بودن این طرح سوالاتی را مطرح نمودند و در مورد توصیه‌ها پس از detect کردن این طرح و علت نامساوی بودن تعداد نمونه‌ها در چهار پروتکل خواستار توضیحات بیشتری شدند ایشان عنوان نمودند معمولا مقایسه چهار پروتکل پرهزینه و پیچیده خواهد بود. برای جلوگیری از این مسئله چه اقدامی صورت گرفته است؟ آیا استفاده از این چهار پروتکل را صرفا ما اجرا کردیم یا مراکز دیگری نیز این اقدام را انجام داده اند؟ همچنین با توجه به مطالعات صورت گرفته در این طرح توصیه مجریان طرح به جامعه پزشکی، آزمایشگاهی، بیمه‌ها، خانواده و مادر باردار چیست؟
جناب آقای دکتر اکبری ضمن تاکید بر اینکه این طرح، هم سطح با مطالعات جهانی است عنوان نمودند با توجه به اینکه در گام اول، نتایج پروتکل‌های چهارگانه مشخص شده است، این مطالعه به چندگام دیگر نیاز دارد تا تبدیل به یک پروتکل و سند سیاستی شود و به سیاستگزار، کمک کند. همچنین با طرح این سوال که آیا هیچ کدام از این چهار پروتکل، cost-effective هستند یا خیر؟ خواستار اطلاع از مجموع هزینه برای 4700 نفر گردیدند.
جناب آقای دکتر افتخار در مورد ارتباط این کار تحقیقاتی با آن چه که در جامعه در حال انجام است، پرسشی را مطرح نمودند و با توجه به تاکید این طرح بر کاهش تعداد آمنیوسنتز و تست‌های تهاجمی در مورد اینکه در گذشته چه تعداد از مادران باردار مورد انجام این تست¬ها قرار می‌گرفتند سوال نمودند. همچنین ایشان عنوان نمودند این طرح تحقیقاتی در جهت شناسایی ناهنجاری‌های غیرکروموزومی از جمله اسپینا بیفیدا، اختلالات دستگاه عصبی، مننگوسل، مننگومیلوسل، میکروسفالی، ماکروسفالی، هیدروسفالی و... چه تاثیری خواهد داشت؟ آیا به جز ناهنجاری‌های مطرح شده، برخی ناهنجاری‌های کروموزومی دیگر مانند دیسلوکیشن، دیلیشن و شکستگی‌ها، در این مطالعه مورد شناسایی قرار می‌گیرند؟ و ارتباط این طرح تحقیقاتی با قانون جوانی جمعیت چیست؟
در ادامه جناب آقای دکتر ملک افضلی توضیحاتی را در خصوص اینکه این پروتکل باید به صورت عملی در سیستم بهداشت و درمان و نظام سلامت کشور، پیاده سازی و ترجمه شود و نقش بخش‌های مختلف در آن معین شود ارائه نمودند و سوالی را درباره اینکه این طرح با قانون جوانی جمعیت که مبنای تشویق برای انجام غربالگری ندارد، چطور هماهنگی و همخوانی دارد مطرح نمودند.
جناب آقای دکتر مصداقی‌نیا نیز در سوالی مشابه جویای اطلاع از ارتباط این طرح و نتایج آن با قانون جوانی جمعیت گردیدند و همچنین در خصوص انتشار یا عدم انتشار این طرح در مجله علمی دیگر سوال نمودند.
جناب آقای دکتر شهریاری نیز پرسش خود را اینگونه مطرح نمودند که با توجه به قوانین سقط و محدودیت زمانی برای مادران باردار این طرح در چه سن بارداری باید انجام شود؟ آیا کیت‌ها و تجهیزات مورد نیاز از داخل کشور، امکان تهیه دارد و یا از خارج از ایران باید خریداری شود؟
خانم دکتر باقرصاد رییس اداره ژنتیک وزارت بهداشت عنوان نمودند این طرح برای اجرا شدن در سطح ملی، نیاز به پروتکل ملی دارد که در آن مواردی چون هزینه اثربخش بودن، قابلیت اجرا و میزان وابستگی به خرید تجهیزات از خارج باید مشخص شود.
خانم دکتر فرزامی رییس آزمایشگاه مرجع سلامت وزارت بهداشت نیز عنوان داشتند هرکدام از این تست‌ها دارای پیچیدگی‌های مخصوص خود است و دارای چندین مرحله است و در فرآیند انجام آن به هماهنگی بسیار زیاد بین آزمایشگاه، متخصصان سونوگرافیست و متخصصان زنان و زایمان نیاز است. اجرایی کردن این پروتکل به معنای اجرا شدن دقیق تمام تست‌های تعیین شده در آن نیست. در این راستا لازم است به دسترسی عادلانه همه مردم به تست‌ها، امکانات فعلی کشور و وابستگی به واردات تجهیزات از خارج توجه شود.
همچنین جناب آقای دکتر فرهود ضمن تاکید بر این موضوع که این طرح‌ها در سطح جهان در نمونه‌های میلیونی اجرا شده است و نتایج آن مشخص است اظهار داشتند ما نباید فرآیند را دوباره انجام دهیم. جهان به سمت Whole Exome Sequencing و Whole Genome Sequencing می‌رود و لازم است ما هم به سمت فرآیندهای پیشرفته حرکت کنیم.
جناب آقای دکتررئوفیان رییس آزمایشگاه ژنتیک و سرولوژیک پزشکی قانونی ضمن اشاره به این مطلب که این طرح با چهار پروتکل تعیین شده اجرا شده است درباره اینکه چرا به جای استفاده از هرچهار پروتکل، ضریب دقت آزمایش در انجام غربالگری گروه intermediate فقط پروتکل چهارم آن هم با کم کردن فاکتورهای مختلف مورد بررسی قرار نگرفته است؟ سوالی را مطرح نمودند.
پاسخ مجریان به سوالات اعضای فرهنگستان علوم پزشکی
در پاسخ به سوالات مطرح شده جناب آقای دکتر ساعتچی حجم نمونه لحاظ شده در این طرح کشوری و مطالعات انجام شده در آن را با تحقیقات انجام شده در جهان و خصوصا کشور انگلستان منطبق دانستند و دلایل اختلاف حجم نمونه در چهار پروتکل را در پراکتیکال (عملی شدن) و اتیکال (اخلاقی) عنوان نمود. ایشان عدم امکان انجام برخی آزمایش‌های تخصصی مانند تعیین اندازه NT در استان‌های کم‌برخوردار را از دلایل دیگر اختلاف حجم نمونه در پروتکل‌های چهارگانه طرح، بیان نمود.
دکتر ساعتچی، cost-effectiveness بودن را یکی از پیشنهادهای مجریان طرح بیان نمودند که در بخش‌های مختلف اجرا، به آن توجه شده است.
هماهنگی کامل طرح کشوری Contingent-NIPT با قانون جوانی جمعیت
دکتر خرم خورشید در پاسخ به سوالات مطرح شده درخصوص هماهنگی این مطالعه با قانونی جوانی جمعیت اشاره نمود که مطالعه این طرح گرچه در سال 97 انجام شده است که آن زمان هنوز قانونی جوانی جمعیت وجود نداشت اما طبق اذعان متخصصان و کارشناسان بیشترین هماهنگی را با این قانون دارد. ایشان در ادامه ضمن اشاره به ماده 53، در رابطه با ارائه دهنده گان شامل آموزش موثر، بروزرسانی و قانونمند کردن ارائه خدمات، پایش و ارزشیابی عملکرد و صدور یا لغو مجوزهای خدمت مربوطه در اجرای مفاد این قانون، اعلام نمود تمام این موارد در مطالعه این طرح لحاظ شده است. موضوع cost-effectiveness بودن این طرح، لازم است مورد توجه قرار گیرد. جناب آقای دکتر خرم خورشید با اشاره به آیین نامه مصوب وزارت بهداشت در خصوص راه اندازی و احداث مراکز جامع خدمات چندتخصصی ژنتیک، اقدام در این زمینه را گامی مهم در جهت انجام این طرح به صورت یکپارچه در مراکز مذکور دانست.
ایشان در پاسخ به سوالی درخصوص تشخیص سایر ناهنجاری‌های کروموزومی شامل، این نوع غربالگری را فاقد این قابلیت توصیف نمود. همچنین ایشان ضمن اشاره به انجام این تست از هفته 11 تا هفته 13 بارداری و اخذ دو نمونه خون از خانم باردار شامل نمونه سرم برای تست‌های بیوشیمی و نمونه پلاسما برای تست NIPT، مسئله محدودیت زمان برای انجام سقط قانونی را منتفی اعلام نمود.
جناب آقای دکتر حمیدیان در پاسخ به سوالی درخصوص تشخیص آنومالی‌هایی غیر از آنومالی‌های کروموزومی، در این تست، ضمن اشاره به پیشرفت‌های سونوگرافی در جهت تشخیص آنومالی های سه‌ماهه دوم در سه‌ماهه اول این مسئله را با افزایش آموزش به سونوگرافیست‌ها و استفاده از تکنولوژی‌های جدید امکان پذیر دانستند تا بار روانی و مالی بر مادر باردار و خانواده را کاهش داد. دکتر حمیدیان با بیان اینکه علاوه بر فاکتورهای تشخیص ناهنجار‌های کروموزومی در هفته 13-11 بارداری، فاکتورهای ارزیابی بیماری‌های غیرکروموزومی مثل بیماری‌های NTD، مننگوسل‌ها، ناهنجاری‌های قلبی و یا ناهنجاری‌های اندامی نیز در این طرح لحاظ شده است که پس از مشاهده جنینی شامل این اختلالات غیرکروموزومی، بیمار از طرح خارج و صرفا بر روی بیماری‌های کروموزومی شایع تمرکز می شد. دکتر حمیدیان نبود نظارت کافی بر شیوه غربالگری در سال‌های گذشته را باعث مطرح شدن احتمال حذف کامل غربالگری دانستند. ایشان لازمه جلوگیری از این موضوع را منوط به تمرکز بر آموزش در انجام سونوگرافی، ارتقای روش‌های آزمایش و استفاده از تجهیزات استاندارد توصیف نمودند.
در ادامه دکتر حمیدیان با اشاره به اینکه اگر قصد داریم جمعیت جوان سالم داشته باشیم و مردم برای زاد و ولد تشویق شوند باید بتوانیم تضمین دهیم که جنین سالم و فرزند سالمی برای آنها به ارمغان خواهیم آورد و همچنین با توجه به شرایط اقتصادی و هزینه‌های زندگی، ارائه خدمات سلامت در این سطح می‌تواند انگیزه خانواده را برای فرزندآوری افزایش دهد.
ایشان درخصوص زمان تشخیص ناهنجاری‌ها در دوران بارداری افزود: از زمان انجام تست غربالگری زیر هفته 14 بارداری، مادر باردار حداکثر ظرف دو هفته و درصورت تشخیص ناهنجاری کروموزومی و غیرکروموزومی می‌تواند به پزشکی قانونی مراجعه نماید گرچه تشخیص برخی اختلالات در هفته 13 بارداری با روش‌های فعلی میسر نیست که برای این موضوع نیز باید به سمت استفاده از تست‌های پیشرفته سونوگرافی مانند سونوگرافی ترانس واژینال حرکت کنیم.
پیشنهادات مجریان طرح کشوری Contingent-NIPT
در پایان جلسه جناب آقای دکتر مدبری پیشنهادات مدیران طرح کشوری Contingent-NIPT درخصوص استانداردسازی و بروزرسانی روش‌های غربالگری ناهنجاری‌های کروموزومی را منوط به ایجاد هماهنگی بین ستادملی جمعیت، سازمان نظام پزشکی، سازمان پزشکی قانونی، آزمایشگاه مرجع سلامت، معاونت بهداشت و درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و گروه مطالعه کننده دانستند. آقای دکتر مدبری ضمن اشاره مجدد به پیشنهادات مجریان طرح که
- تهیه و تدوین آئین نامه برنامه غربالگری ناهنجاری‌های کروموزومی بر اساس یافته های این طرح
- انجام مطالعات تکمیلی به منظور گسترش و قابل اجرا نمودن این طرح در سطح کشور
- ایجاد نرم افزاری تحت عنوان شبکه ملی غربالگری جهت ثبت اطلاعات آزمایشگاهی و فرآورده های انسانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
- انجام یک مطالعه cost-effectiveness هزینه‌های استفاده از این تکنیک در الگوهای مختلف و انتخاب بهترین و به‌صرفه‌ترین الگوی استفاده از این پروتکل‌های چهارگانه در کشور
می‌باشد، خواستار تشکیل کارگروهی متشکل از نمایندگان سازمان‌های ذیربط برای اجرای فاز دوم مطالعه این طرح ملی باهدف ساماندهی و ایجاد پروتکل واحد کشوری جهت پیاده‌سازی نتایج این طرح کشوری در نظام سلامت جامعه گردیدند.
